Crio este blog após sugestões de amigos e familiares no intuito de compartilhar com as raras pessoas que adquiriram esta doença (ou estão interessados nas informações) o dia-a-dia do portador da chamada “anemia aplástica”, denominada ainda como “aplasia medular” ou “anemia aplásica”.
Compartilhar o dia-a-dia é exagero: se pudesse postaria aqui todo dia, mas isso será impossível! Colocarei um rápido histórico e novas postagens virão quando julgar ser a informação importante.
Sei que o desespero é grande para quem tem o diagnóstico desta raríssima enfermidade confirmado, as estatísticas acerca da sobrevida dos afetados são alarmantes (6 meses), mas posso afirmar que a postura do paciente (física e, principalmente, psicológica) determina sua sobrevivência e razoável qualidade de vida. A esperança e a fé e Deus de que as coisas caminharão para bom termo, aliado a um bom apoio médico, é fundamental para enfrentar o mal.
Após um ano de diagnóstico, vou agora tentar tratamento que de fato será um verdadeiro teste clínico para meu caso: o remédio Eculizumab, direcionado a outra doença que desenvolvi, a HPN – Hemoglobinúria Paroxística Noturna. Isso porque não respondi ao tratamento imunosupressor (medicamentos ATG + Ciclosporina por seis meses) e não tenho doadores de medula óssea aparentados (meus irmãos foram compatíveis entre si, mas não foram comigo!). No REDOME - Registro Nacional dos Doadores de Medula Óssea (administrado pelo INCA e hoje interligado a outros países) existe 01 potencial doador para mim no Brasil e 02 no exterior (HLA idêntico), mas ainda não sabemos se são 100% compatíveis (serão feitos testes confirmatórios – tudo é um pouco demorado nessa área...).
Tenho 36 anos, servidor público, casado, pai de uma linda menina com quase seis meses, nunca havia quebrado um dedo, praticava esportes (karatê até a faixa verde, além de futebol e basquete na rua quando criança; corria 4km a 6km de 2 a 3 vezes por semana de 2002 até 2006; fazia natação desde 1997 - estes últimos com algum sedentarismo, já que o trabalho atrapalhava minha fiel frequência esportiva...), e nenhum problema genético ou hereditário que explicasse o surgimento de alguma doença grave.
E o que causou tudo isso? Fora um famoso remédio para dor (analgésico/dipirona) que tomei e que pode causar aplasia de medula segundo sua bula (nunca fui de tomar muito remédios, esperava a dor passar...), não consegui, juntamente com os médicos, identificar a causa da doença (também tomei a injeção contra o vírus da gripe H1N1, mas não há relatos de que ela poderia causar aplasia medular). Bebia minha cervejinha socialmente, viajava muito a trabalho e tinha alguma carga de estresse por ser chefe de setor importante no órgão em que labutava (estou de licença médica desde então).
E a história começa assim...
Após apresentar alguns sintomas específicos durante um mês (manchas roxas na pele, cansaço ao subir escadas, hemorragia gengival e palidez - tive sorte não ter tido um troço na última semana... estava em Nova York com minha esposa, lá tive somente duas hemorragias na gengiva e penava para andar e subir as escadas do metrô...), compareci à emergência do Hospital Santa Luzia, em Brasília, para realizar exames no dia 25/06/10.
Logo foi constatado em meu hemograma grande baixa de elementos da linhagem sanguínea:
- glóbulos vermelhos (hemácias) = 1,87 milhões/mm3 (normal = 4,5 a 6,0 milhões), e hemoglobina = 6,5 g/dl (normal = 13 a 16,5g/dl);
- glóbulos brancos/leucócitos = 2.200/mm3 (normal = 2.600 a 11.000), sendo os neutrófilos/segmentados, as importantes células “soldados” do sistema imunológico que atacam as infecções = 0,550/mm3 (normal = 1480 a 7.700mm3; e
- plaquetas = 10.000/mm3 (normal de 150.000 a 450.000).
Este quadro me levou a internação imediata na UTI para transfusão de sangue, mielograma, biópsia de medula e realização de outros exames. Tudo muito rápido e surpreendente!
Com o resultado do mielograma já no início da noite (aspirado de medula óssea através de punção no osso esterno, situado no tórax), a equipe de hematologistas levantou a suspeita da existência das doenças denominadas Mielodisplasia ou Síndrome Mielodisplásica (SMD), disfunção rara da medula óssea que produz células anômalas, Anemia Aplástica (AA) ou Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), doenças igualmente raras cujos tratamentos curativos demandariam procedimento de transplante da medula (de logo excluíram leucemia, que possui sintomas parecidos... poderia ser pior!).
Ainda no decorrer do mês de julho, novos exames revelaram que a medula óssea apresentava baixíssima celularidade (30% de produção - fiz outra biópsia e exames genéticos para descartar SMD no Sírio-Libanês em São Paulo/SP - $$$), passando o diagnóstico a coincidir com a doença Anemia Aplástica (AA) ou Aplasia de Medula Óssea, não sendo descartado o diagnóstico diferencial de Mielodisplasia Hipocelular (descobri que o diagnóstico de Aplasia de Medula é sempre por exclusão de outras doenças, e por isso bastante difícil de se configurar de imediato).
Além de hemogramas (agulhadas!) a cada dois dias para acompanhamento do quadro, transfusões de plaquetas semanais passaram a ser parte de minha vida (uma bolsa elevava o nível até 35.000 em média, número que ia baixando até 10.000 em 7 dias!).
Retornando das consultas e exames realizados em São Paulo (para segundas opiniões), e me mantendo sob a supervisão de médicos de reconhecida clínica em Brasília, fui internado na semana seguinte, em 03/08/2010, com um quadro de neutropenia febril (caso em que as defesas estão tão baixas que o organismo começa a produzir febre, podendo ser por alguma infecção interna ou externa) e iniciei tratamento com antibióticos de “amplo espectro” (“Maxcef” que me causou algum mal-estar e dores abdominais, depois substituído por “Meronen”).
Em seguida, do dia 14/08 a
18/08/10, ainda internado, foi iniciado o tratamento imunosupressor com a
aplicação do medicamento denominado ATG - Timoglobulina Antilinfócito (de
coelho, 5 dias EV - endovenoso -, 3mg/kg/dia), mais prednisolona por 15 dias
(para prevenir a "doença do soro" - reação do organismo ao ATG). O
tratamento imunosupressor é considerado de 1ª linha para quem não tem doadores
de medula óssea aparentados.
O ATG é um soro animal
purificado que reage contra células específicas do sistema imunológico humano,
os linfócitos-T. É produzido como se fosse uma vacina: linfócitos-T humanos são
injetados em coelhos ou cavalos, que produzem anticorpos contra eles, resultando
no medicamento. Nos portadores de aplasia de medula, os linfócitos-T atacariam
as células sanguíneas que dão origem às hemácias, leucócitos e plaquetas ainda
na medula óssea, configurando-se assim uma doença auto-imune (fonte: site da Universidade do
Texas). O tratamento de 5 dias custa, em média, US$ 45.000,00
(quarenta e cinco mil dólares). Ainda bem que o plano de saúde não criou
caso...
Para a aplicação, os médicos
decidiram pela implantação de um cateter na veia cava superior (pequena
cirurgia com anestesia local perto do pescoço), já que as veias dos braços
somem com o quadro de anemia e baixa de plaquetas. O teste com o ATG foi sem
problemas (uma pequena dose para medir eventual reação). No dia seguinte,
entretanto, a primeira aplicação trouxe algumas reações, talvez por já estar
meio mal. Febre alta com calafrios e continuação das dores abdominais, mais
fortes, só tendo melhorado após vomitar e ser medicado no meio da madrugada.
Nos exames do dia seguinte, ficou demonstrado que meu fígado foi bem afetado,
mas nos demais dias as taxas foram se normalizando.
Nos 05 dias de ATG são
feitas transfusões diárias de hemácias e plaquetas, pois além de zerar o
sistema imunológico (meus leucócitos ficaram perto de 0,0 por uns 4 dias), o
remédio igualmente destrói as demais células sanguíneas (o objetivo é esse
mesmo: dar um "restart" no sistema imunológico). Também são
ministrados medicamentos para prevenir infecções por vírus, fungos e bactérias.
Uma infecção nessa fase seria perigoso...
No dia 01/09/10, iniciei o
tratamento com a Ciclosporina VO (via oral) que duraria seis meses (nome
fantasia Sandimmum Neoral; é um medicamento de alto custo), inicialmente na
dose de 450 mg/dia, reduzida pouco depois para 400 mg/dia (2x de 200 mg/dia).
Como estava com neutrófilos sempre abaixo de 0,500/mm3, fiquei o mês de
setembro todo tomando o antibiótico Lenofloxacino 500mg por
profilaxia/prevenção.
Continuei fazendo
transfusões de sangue. Duas bolsas de hemácias em média a cada 25 dias, e uma
bolsa de plaquetas semanalmente.
No dia 14/09/10, sofri um primeiro efeito grave da doença. Minhas plaquetas estavam em uma margem mínima de 10.000/mm3, considerada de “gatilho” para transfusão, mas antes de realizá-la, tive sangramento de fundo de olhos (hemorragia retiniana em ambos os olhos). Segundo dois oftalmologistas consultados, a hemorragia pode ter sido causada pelo esforço que fiz com um aparelho de fisioterapia respiratória na noite anterior (chamado “Respiron”, usado para inspirar o ar através de um tubo em que algumas bolinhas de plástico devem ser suspensas pela força da inspiração; este aparelho eu usava enquanto internado no hospital por recomendação da equipe de fisioterapia, e levei para casa também por recomendação dela: na única vez que decidi usar, houve o sangramento...)
A hemorragia afetou mais meu olho direito (o melhor!), e ainda vejo um halo escuro que atrapalha um pouco a visão, mas os oftalmologistas que acompanham o caso dizem que com o tempo a,situação ficará melhor (parte do sangue já foi absorvido, mas poderei continuar com células do tipo hemácias mortas atrapalhando a visão). Devido à hemorragia, meu médico resolveu elevar para 50.000 plaquetas, em média, meu “gatilho” para transfusão, como medida de segurança e para evitar novos sangramentos.
Assim, passei a receber duas bolsas de plaquetas por semana, sempre por aférese (de um doador único), irradiadas (radiação para matar os leucócitos do doador) e filtradas (também para filtrar os leucócitos). Tais medidas em relação ao sangue recebido são necessárias para prevenir a aloimunização (criação de anticorpos contra sangue de doadores - um problema para quem realiza múltiplas transfusões) e garantir que eventual transplante de medula seja bem sucedido (obviamente, nas emergências, já recebi algumas bolsas sem ser por aférese e não irradiadas). A necessidade de duas transfusões de plaquetas semanais perdurou até janeiro de 2011, quando após exames oftalmológicos, baixamos o gatilho novamente para 10.000 plaquetas (voltei a receber em média uma bolsa por semana).
Nesse ínterim, tive algumas infecções/alterações que me causavam muito mal-estar: gastrite erosiva intensa e esofagite (medicamentosa) detectada em endoscopia (no dia 11/10/10); um abscesso na região dos glúteos detectado no dia 20/10/10 e tratado com Unasyn por 10 dias e Nebacetin; quadro febril, vômitos e diarréia que me levaram a ter uma reação de febre/bacteremia a uma bolsa de plaquetas em 04/11/10, culminando com internação por sete dias, e novo ciclo de antibiótico “Meronen” IV.
Durante todo o semestre, o quadro de mal-estar e febril, por vezes com vômitos e diarréia, além de dores difusas na região abdominal (que pensava ser a gastrite – troquei medicamentos por diversas vezes – omeprazol, pantoprazol, nexium - mas nova endoscopia demonstrava grau leve da gastrite), teve, já em 01/12/10, um diagnóstico de infecção pela bactéria Clostridium Difficile (inofensiva em uma flora intestinal equilibrada, mas não para um imunodeprimido). Durante o tratamento com o antibiótico Flagyl 250 mg VO por dez dias, as dores e o mal-estar desapareceram, mas voltaram uma semana depois da medicação, e novo exame não detectou a bactéria. Novo ciclo de Flagyl 500mg e Ciprofloxacino 500mg VO não trouxeram alívio, me levando à emergência hospitalar em 31/12/10 (com fortes dores difusas na barriga, tratada com morfina - Dimorf). Uma tomografia do abdome realizada neste dia revelou “considerar” o quadro de “Paniculite Mesentérica”, doença auto-imune que causa inflamação da “capa de gordura” da barriga.
As dores abdominais difusas, vômitos e falta de alimentação (quadro de desidratação) me fizeram retornar ao hospital no dia seguinte, 01/01/11 (isso é que é reveillon!), para nova internação, que perdurou até 08/01/11 (novo ciclo de Flagyl e Ciprofloxacino IV, além de injeções de morfina para aliviar as dores abdominais). Examinado por infectologista, foi recomendada a realização de tomografia de tórax e endoscopia de pescoço para excluir tuberculose linfática, já que a tomografia de abdome acusava o aumento de linfonodos na região abdominal (resultados negativos).
Após a internação, continuei utilizando o Flagyl e o Ciprofloxacino VO para fechar o ciclo de 14 dias de antibiótico. Mais duas semanas relativamente tranqüilas e as dores abdominais retornaram, e nova tomografia de abdome realizada em 21/01/10 confirmou diagnóstico da paniculite mesentérica. Fiquei internado mais um dia, continuei utilizando o Flagyl e o Ciprofloxacino VO por 14 dias. Consultado outro infectologista, este recomendou a utilização de corticóide para tratar a paniculite. Assim, desde 28/01/11, além da Ciclosporina, utilizei Prednisona na dose de 40 mg/dia, até dia 24/03/11, ficando muito bem clinicamente, sem dores abdominais, vômitos, diarréia ou mal-estar.
Realizei, em 25/02/11, uma videocolonoscopia em razão de ter sentido uma dor fraca, mas similar às dores abdominais anteriores, além de algum sangramento nas fezes, para verificar a situação do colo, da paniculite, e, eventualmente, da permanência da bactéria Clostridium Difficile. Foi diagnosticada a existência de uma colite esquerda estendida leve, e a biópsia acusou apenas inflamação leve nas paredes do intestino.
Fiz também em 24/02/11 novo mielograma e, após, biópsia da medula, que demonstrou medula bastante hipocelular (10% de celularidade). Resultado do exame para detecção de HPN realizado em março deu positivo (30% dos doentes com aplasia desenvolvem a HPN). Iniciei a quelação de ferro com Deferasirox (medicamento de alto custo), já que minha Ferritina estava em 2.342,9 ng/mL em decorrência do esperado acúmulo de ferro das transfusões de hemácias.
Tive outra internação com o mesmo quadro de dores abdominais e febre (neutropenia no hemograma) no dia 28/03/11 (04 dias na UTI, sempre com baixa geral nas hemácias, leucócitos e plaquetas), ficando duas semanas recebendo antibióticos (Meronem, Maxcef, Vancomicina e depois Flagyl e Ciprofloxacino, tendo a febre cessado somente com estes últimos). Esta internação ocorreu logo depois da interrupção da Ciclosporina (seis meses) e redução da dose da prednisona de 40mg para 20mg/dia (para teste), ocorrida em 24/03/11.
Novas internações pelos mesmos motivos ocorreram de 18/05/11 a 05/06/11 (10 dias de UTI e realização de cirurgia laparoscópica no abdome para retirar material para biópsia, visando descobrir a causa das dores e das seguidas internações – não deu em nada, os médicos disseram não ter visto inflamação ou infecção, mas aproveitaram para retirar meu apêndice!), no dia 14/06/11 (uma noite e madrugada na emergência) e em seguida outra internação no dia 18/06/11 até 21/06/11.
A última internação ocorreu do dia 07/07/11 a 09/07/11. Em todas elas sempre tomei remédios analgésicos para a dor abdominal, para náusea/vômito (inclusive vômitos de “sangue vivo” – novas endoscopia e colonoscopia enquanto internado nada revelaram), além dos antibióticos, do corticóide e realizei seguidas transfusões de plaquetas e hemácias, que sempre baixavam diante deste quadro.
Não preciso dizer que a família é fundamental nessas horas: o doente fica internado, mas tem que “carregar” pais, irmãos, esposa, cunhado, primos e tios como acompanhantes para dentro do hospital... tirá-los de suas rotinas é que me deixa doente (!), mas eles parecem gostar (hehehe). Também devo elogiar o sistema de distribuição gratuita de medicamentos de alto-custo pelo governo: tanto a Ciclosporina quanto outro remédio que venho tomando, o Deferasirox (para retirar ferro acumulado no organismo), são distribuídos a quem deles necessitar.
A má notícia sobre tudo isso (!!!) é que fiquei no grupo dos não respondentes no tratamento imunossupressor. O ATG de coelho mais a Ciclosporina por seis meses (completados dia 01/03/11) não trouxeram os resultados esperados no combate à aplasia da medula.
Meus índices sanguíneos permanecem todos abaixo do mínimo e continuei e continuo recebendo transfusões. Pelas estatísticas, até 70% dos pacientes têm resultados satisfatórios com este tratamento, mas não foi o meu caso (ao menos tive ligeira melhora nos índices de neutrófilos).
Além disso, desenvolvi outras duas doenças (HPN e a paniculite), e ainda não se sabe o que me provoca as dores abdominais, febre e vômitos que me levam às seguidas internações (foram seis só neste semestre, mais duas estadas madrugada adentro na emergência do hospital!!!). Uma pista pode ser a paniculite mesmo, já que reiniciei o corticóide prednisona na dose de 40mg/dia há duas semanas e desde o dia 07/07/11 não mais tive crises. Hoje, consultando um gastroenterologista, ele acredita que este quadro é causado ou pela paniculite ou por uma tal de doença de Chron, que será investigada em novos exames que farei em breve (lembro que recentemente fiz o moderníssimo exame de PET/CT e ele acusou alguma inflamação no duodeno, assim como endoscopias anteriores o fizeram, sendo este um dos locais onde esta doença do sistema digestivo ataca).
Sobre meu transplante, considero como uma das últimas saídas, já que, pessoalmente, ainda tenho alguma reserva em fazê-lo: pelos riscos de não ser aparentado, pela paniculite desenvolvida e por ter recebido, segundo a última contagem, mais de 120 bolsas de sangue entre hemácias e plaquetas nestes 13 meses de doença (fator negativo para transplante de medula óssea). Também não tenho subsídios concretos quanto à taxa de sobrevivência/sucesso em transplantes para meu caso (li alguns estudos não animadores na internet), quanto à DECH – doença do enxerto contra o hospedeiro -, quanto à pega do enxerto, entre outros aspectos. Estando bem clinicamente, fora as internações relatadas, um transplante que não tenha 100% de sucesso poderia no mínimo piorar ainda mais minha qualidade de vida.
Diante do insucesso do tratamento de primeira escolha, meus médicos de Bsb e de SP recomendam agora iniciar tratamento com o medicamento Eculizumab para o HPN. A HPN é outra doença hematológica grave onde, após uma mutação nas células sanguíneas (perdem uma proteção natural), o sistema de defesa passa a destruí-las (processo denominado hemólise). De todo modo, já consegui na Justiça, com o corpo jurídico da Associação Brasileira de HPN (http://www.abhpn.com.br/), decisão liminar para obrigar o Ministério da Saúde a fornecer o medicamento, que é de altíssimo custo...
Um dos médicos que consulto em SP acredita que minhas dores abdominais, constantes desde a segunda internação, em agosto de 2010, seriam provavelmente decorrentes de crises hemolíticas de HPN (sintoma característico da doença), e não da paniculite diagnosticada nas TCs de Abdome. Nesse caso, além da melhora hematológica, o remédio poderá cessar essas dores, que caracterizariam eventos trombóticos nas crises (a trombose é o maior risco de mortalidade dessa doença).
Para constar, relato “caso curioso” ocorrido quando realizei exame para detecção de HPN em março deste ano: um no renomado laboratório XXX, por indicação de meu médico (exame particular, paguei R$ 600,00 paus), que deu positivo, e o outro pelo meu convênio médico no mesmo laboratório em que fiz o primeiro exame, em junho de 2010, o Laboratório YYY, que deu negativo.
O fato me levou a abrir ocorrência junto a este laboratório. Em uma terceira coleta de amostra de sangue, o resultado deu positivo (a primeira foi a negativa, a segunda o laboratório perdeu (!!!) por falta do reagente e me chamou para nova coleta). Os médicos do laboratório lá de SP (local onde o exame é realizado) atribuíram o diagnóstico diferenciado às transfusões de hemácias e plaquetas que recebi dias antes da coleta, sendo a amostra “contaminada” com o sangue dos doadores (justificativa considerada duvidosa por meus médicos). Perguntei se o mesmo poderia ter ocorrido com o exame que fiz um ano antes, quando estava internado pela primeira vez e havia feito transfusão no dia 26/06/10: a médica do laboratório disse que o erro no diagnóstico pode sim ter ocorrido (pelas mesmas justificativas do exame ter recaído sobre o "sangue bom" de um doador). Assim, diante do erro, existe a probabilidade de minha aplasia de medula estar relacionada à HPN desde o início, mas esta não foi detectada naquele primeiro exame.
De toda essa sopa (ufa!) lembro que estou passando por uma fase muito feliz por ter tido a graça de Deus de ter minha primeira filha no dia 10/02/11, nasceu com saúde e trouxe grande força e alegria para mim e minha família (havia recebido a notícia da gravidez de minha esposa na semana em que fui internado pela primeira vez e descobri a doença, em junho de 2010!). Se isto não foi uma mensagem divina para mim, não sei o que seria este presente!!!
Amigos, sempre em frente!
